SONO: DOS PADRÕES DA NORMALIDADE AOS DISTÚRBIOS MAIS COMUNS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

O sono faz parte de um processo de neurofisiológico importante regulado por atividades de ativação e supressão de vias neuronais, sendo que parte de seu funcionamento ainda não foi elucidado completamente (1). Com isso, é importante ressaltar que a qualidade do sono interfere ativamente no crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil, além de correlacionar-se fortemente com a saúde na vida adulta (1); um sono dito de qualidade caracteriza-se por uma duração adequada para a faixa etária, adequação entre os ciclos circadianos e biológicos (por exemplo, um padrão cuja maior duração do sono seja no período noturno), regularidade, tempo adequado entre o sono REM e o não REM e ausência de distúrbios do sono (4).  Dessa forma, entende-se a importância de dar enfoque aos padrões de sono dos pacientes pediátricos e, por meio de diretrizes e consensos, estabelecer metas para fornecer um ambiente propício para o desenvolvimento de suas potencialidades. 

CICLOS DO SONO

Ciclos de sono REM (rapid eye movement) intercalam-se com ciclos de sono não REM (non-rapid eye movement sleep) durante o processo, que aparecem com padrões distintos se analisados ao eletroencefalograma (EEG); estima-se que a duração de cada fase seja em torno de 90 a 110 minutos, e que, no decorrer do sono, o tempo de duração dos ciclos de sono NREM tendem a diminuir e os de sono REM tendem a aumentar. 

Apesar de não ter funções bem estabelecidas, sabe-se que no primeiro há uma alta atividade cerebral, devido ao gasto metabólico mais elevado, variação da termorregulação corporal e da frequência cardíaca, além da redução da tonicidade da musculatura periférica; sendo assim, acredita-se que o sono REM seja responsável pelo desenvolvimento do sistema nervoso central e pela consolidação da memória. Já o sono não REM, caracteriza-se por uma baixa atividade cerebral e é entendido como o sono responsável pelo descanso; divide-se em  fases distintas: durante o NREM 1 o paciente experimenta uma sonolência intensa e contração involuntária de músculos, é o período de início do sono, ainda na transição da vigília. O NREM 2 caracteriza-se pelo início do sono profundo, com relaxamento muscular e queda da atenção em estímulos externos. O sono NREM 3 é o sono profundo propriamente dito, em que o paciente dificilmente percebe os estímulos externos; é durante essa fase que alguns pacientes pediátricos vão vivenciar estímulos físicos ou sensoriais indesejáveis chamados de parassonias, como o terror noturno, enurese noturna e sonambulismo (1). 

O padrão dos ciclos tende a ser alterado de acordo com a faixa etária. Ao EEG, a diferenciação entre períodos de sono REM e NREM só são identificáveis a partir dos 2 meses de idade, em crianças nascidas à termo. Em lactentes, entende-se que os ciclos de sono têm uma duração menor e ciclos de sono REM mais demorados; à medida que se desenvolvem, os ciclos de NREM 3 e de REM tendem a diminuir, assim como as horas totais de sono (2).

DURAÇÃO DO SONO

O tempo de duração do sono está fortemente associado a desfechos de importância clínica. Associa-se ao quadro de privação de sono o desenvolvimento de obesidade, sedentarismo, pior qualidade da alimentação (3), pressão alta, diabetes, depressão, lesões autoprovocadas, pensamentos e tentativas suicidas (4).

Antes dos 4 meses de idade, não há evidências que associam padrões e duração do sono à desfechos de saúde (4), o que é justificável, haja vista a dificuldade de se identificar os padrões de sono REM e NREM ao EEG (2).

DISTÚRBIOS DO SONO

Os distúrbios associados a patologias da respiração são as causas mais comuns; as crianças frequentemente apresentam uma respiração ruidosa.  Em casos de Apneia Obstrutiva do Sono, o diagnóstico é feito por meio de uma polissonografia; a investigação pela anamnese precisa ser criteriosa, uma vez que tende a ser mais difícil entre crianças do que em adultos, uma vez em que estas podem apresentar roncos noturnos, sem estar associada a uma interrupção na respiração; durante as hipopneias, há fluxo de ar, no entanto não é o suficiente para manter a saturação de oxigênio em níveis adequados. Frequentemente cursam com hipertrofia de tonsilas (linguais e/ou nasais), causando uma obstrução anatômica da via aérea. Crianças que se apresentam com padrões de sintomas diurnos (sonolência diurna, desatenção, dificuldade de aprendizagem), com histórico de roncos noturnos e despertares, precisam passar pela avaliação de um otorrinolaringologista a fim de identificar se há obstruções anatômicas que justificariam o quadro (2). 

A insônia também é uma queixa frequente na população pediátrica, e pode ser caracterizada tanto pela dificuldade em iniciar o sono, manter ou acordar cedo demais. Na maioria dos casos, acontece devido a uma dificuldade de se estabelecer uma rotina adequada de sono. Trata-se de uma causa comportamental, e por tanto, o acompanhamento dos pais é imprescindível para ajudar a criar hábitos de higiene do sono, rotinas bem delimitadas. Alguns hábitos ruins que acabam contribuindo para a insônia, estão: presença dos pais no quarto no momento de dormir, amamentação para dormir e dormir junto com a criança. A insônia por causas comportamentais pode ser facilmente identificável e manejada pelo pediatra de referência (2).

As parassonias se dividem entre as que são associadas ao sono NREM e ao sono REM. Em relação às primeiras, encontram-se o sonambulismo, terror noturno, eventos não recordados pela pessoa após acordar, e acontecem geralmente na primeira metade da noite e podem cursar com aumento de atividade autonômica; esses distúrbios tendem a se resolver à medida que a criança cresce (1)(2). As parassonias relacionadas ao sono REM geralmente ocorrem na segunda metade da noite; encontram-se os pesadelos e a paralisia do sono (2). 

Um diagnóstico diferencial importante das parassonias são as epilepsias relacionadas ao sono (1). Desse modo, é importante fazer uma boa anamnese e sempre referenciar à um especialista quando o paciente já possui uma doença neurológica de base, uma vez que, para o diagnóstico das crises, é importante ter uma avaliação de EEG 24h laudada por um profissional experiente (2).

Ainda associado ao sono REM, existe a Narcolepsia. Esse distúrbio se caracteriza por uma intensa sonolência diurna, acompanhado de pequenos cochilos em momentos não oportunos, cataplexia, paralisia do sono e alucinações do sono (2).

Autoria: Comissão Ensino Médico: Hyan Bacelete Tavares e Lídia Costa Duarte

REFERÊNCIAS

Tomopoulos Suzy, Bathory Eleanor. Sleep regulation, physiology and development, sleep duration and patterns, and sleep hygiene in infants, toddlers, and preschool-age children. Current problems in pediatric and adolescent health care. 2nd ed.; 2017. p29-42 p. 47 vol.
Carter, John C.; Wrede, Joanna E. Overview of sleep and sleep disorders in infancy and childhood. Pediatric annals. 4th ed.; 2017. p.e133-e138. 46 vol. 
Corkum, P. Assessment and treatment of pediatric behavioral sleep disorders in Canada. Sleep medicine, 2019, p. 29-37. 56 vol.
Paruthi, Shalini. Recommended amount of sleep for pediatric populations: a consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine. Journal of clinical sleep medicine. 6th ed.; 2016 p. 785-786 p. 12 vol.